Souhlas s ošetřením dítěte

Písemný souhlas zákonného zástupce s ošetřením dítěte.
Jméno a příjmení dítěte: ___________________________
Datum narození: ___________________________________
Zdravotní pojišťovna: _____________________________
Souhlasím s tím, aby v případě úrazu či náhlého onemocnění bylo
mé dítě ošetřeno a aby byla poskytnuta neodkladná zdravotní péče.
Kontakt na zákonného zástupce: ____________________
Datum a podpis: __________________________________